Dans quels cas programme-t-on une césarienne ?

Césarienne programmée : les différents cas de figure
Une césarienne est planifiée, en général, aux alentours de la 39e semaine d’aménorrhée, soit 8 mois et demi de grossesse.

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En cas de césarienne programmée, vous êtes hospitalisée la veille de l’intervention. Le soir, l’anesthésiste fait un dernier point avec vous et vous explique brièvement le déroulement de l’intervention. Vous dînez légèrement. Le lendemain, pas de petit déjeuner, vous vous rendez vous-même au bloc opératoire. Une sonde urinaire est mise en place par l’infirmière. Puis l’anesthésiste vous installe et met en place une rachi-anesthésie, après avoir déjà localement insensibilisé la zone de la piqûre. Vous êtes ensuite allongée sur la table d’opération. Plusieurs raisons peuvent expliquer le choix de programmer une césarienne : grossesse multiple, position du bébé, naissance prématurée…

Césarienne programmée : pour une grossesse multiple
Lorsqu’il n’y a pas deux mais trois bébés (voire plus), le choix de la césarienne s’impose le plus souvent et permet à l’équipe obstétricale au grand complet d’être présente pour accueillir les nouveau-nés. Elle peut être pratiquée pour tous les bébés ou seulement pour l’un d’entre eux. En revanche, lorsqu’il s’agit de jumeaux, un accouchement par voie basse est tout à fait envisageable. En général, c’est la position du premier, vérifiée à l’échographie, qui décide du mode d’accouchement. Les grossesses multiples sont considérées comme des grossesses à risque. C’est pour cette raison qu’elles font l’objet d’un suivi médical renforcé. Pour déceler une éventuelle anomalie et la prendre en charge le plus rapidement possible, les futures mamans ont davantage d’échographies. Il est souvent conseillé à la femme enceinte de s’arrêter de travailler aux alentours du 6e mois afin de réduire les risques de naissance prématurée.

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Une césarienne programmée du fait d’une maladie durant la grossesse
Les raisons qui motivent la décision de pratiquer une césarienne peuvent être une maladie maternelle. C’est le cas lorsque la future maman souffre de diabète et que le poids probable du futur bébé est estimé à plus de 4 250 g (ou 4 500 g). Cela survient aussi si la future maman a des problèmes cardiaques importants et que les efforts expulsifs lui sont interdits. De même, lorsqu’une première poussée d’herpès génital a lieu le mois précédent l’accouchement car une naissance par voie vaginale pourrait contaminer l’enfant.
D’autres fois, on craint un risque hémorragique comme lorsque le placenta est inséré trop bas et recouvre le col de l’utérus (placenta praevia). Le gynécologue pratiquera sans tarder une césarienne même si la naissance doit être prématurée. Ce peut notamment être le cas si la future maman souffre de pré-éclampsie (hypertension artérielle avec présence de protéines dans les urines) qui résiste au traitement et s’amplifie, ou si une infection se déclare après une rupture prématurée (avant 34 semaines d’aménorrhée) de la poche des eaux. Dernier cas : si la mère est infectée par certains virus, notamment le VIH, il est préférable d’accoucher par césarienne, afin de prévenir la contamination de l’enfant lors du passage par les voies vaginales.

On prévoit aussi une césarienne si le bassin de la maman est trop petit ou présente une malformation. Afin de mesurer le bassin, on fait une radio, appelée pelvimétrie. Elle est réalisée en fin de grossesse notamment quand le bébé se présente par le siège, si la future maman est de petite taille, ou si elle a déjà accouché par césarienne. La césarienne programmée est recommandée lorsque le poids du bébé est supérieur ou égal à 5 kg. Mais dans la mesure où ce poids est difficile à évaluer, on estime que la césarienne est à décider, au cas par cas, si le bébé pèse entre 4,5g et 5 kg.La constitution physique de la maman

Césarienne programmée : l’incidence d’anciennes césariennes
Si la maman a déjà subi deux césariennes, l’équipe médicale propose d’emblée d’en pratiquer une troisième césarienne. Son utérus est fragilisé et un risque de rupture de la cicatrice, même s’il est rare, existe en cas d’accouchement par voie naturelle. Le cas d’une seule césarienne précédente se discutera avec la maman en fonction de la cause de l’intervention et des conditions obstétricales actuelles.

Notons qu’on appelle césarienne itérative une césarienne entreprise après un premier accouchement par césarienne.

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La position du bébé peut conduire à une césarienne programmée
Parfois, c’est la position du fœtus qui impose la césarienne. Si 95 % des bébés naissent la tête en bas, d’autres choisissent des positions insolites qui ne facilitent pas toujours la tâche aux médecins. Par exemple, s’il est en travers ou que sa tête au lieu d’être fléchie sur le thorax est complètement défléchie. De même, difficile d’échapper à une césarienne si le bébé s’est installé à l’horizontale dans l’utérus. Le cas du siège (3 à 5 % des accouchements) se décide lui au cas par cas.
En général, on peut d’abord tenter de faire basculer le bébé en pratiquant une version par manœuvres externes (VME). Mais cette technique ne marche pas à tous les coups. Pour autant, une césarienne programmée n’est pas systématique.
La Haute autorité de santé a récemment reprécisé les indications de césarienne programmée, lorsque le bébé se présente par le siège : confrontation défavorable entre la pelvimétrie et l’estimation des mensurations du fœtus ou déflexion persistante de la tête. Elle a également rappelé qu’il est nécessaire de contrôler par échographie la persistance de la présentation, juste avant l’accès au bloc opératoire pour pratiquer la césarienne. Toutefois, certains obstétriciens préfèrent encore éviter le moindre risque et opter pour une césarienne.

« Durant ma grossesse, mon bébé a toujours eu la tête en haut, et malgré plusieurs tentatives pour la retourner, elle est restée comme cela. Je suis moi-même née par le siège, tout comme ma sœur et mon frère. Mon gynécologue m’a d’abord proposé de faire une césarienne mais j’ai refusé. Deux semaines avant mon terme, j’ai été déclenchée. Tout s’est bien passé, et ma puce est arrivée avec ses petites fesses en premier. La preuve qu’un premier accouchement par voie basse quand le bébé est en siège, c’est possible ! »

La césarienne programmée pour faire face à une naissance prématurée
Lors d’une naissance très prématurée, une césarienne évite au bébé une fatigue excessive et lui permet d’être pris en charge rapidement. Elle est aussi souhaitable lorsque le bébé présente un retard de croissance et s’il existe une souffrance fœtale sévère. Aujourd’hui, en France, 8 % des bébés naissent avant 37 semaines d’aménorrhée. Les raisons d’un accouchement prématuré sont nombreuses et de nature différente. Les infections maternelles sont la cause la plus fréquente. L’hypertension et le diabète de la maman sont également des facteurs de risque. Une naissance prématurée peut aussi survenir lorsque la maman a une anomalie utérine. Quand le col s’ouvre trop facilement ou si l’utérus est mal formé (utérus bicorne ou cloisonné). Une future maman qui attend plusieurs bébés a également un risque sur deux d’accoucher en avance. Quelque fois, c’est l’excès de liquide amniotique ou la position du placenta qui peut être à l’origine d’un accouchement prématuré.

Une césarienne de convenance
Une césarienne sur demande correspond à une césarienne souhaitée par la femme enceinte en l’absence d’indications médicales ou obstétricales. Officiellement, en France, les médecins accoucheurs refusent les césariennes sans indication médicale. Pourtant, un certain nombre de futures mamans font pression pour accoucher selon ce mode opératoire. Les raisons sont souvent pratiques (garde des enfants à organiser, présence du papa, choix du jour…), mais elles reposent parfois sur de fausses idées comme une souffrance réduite, une plus grande sûreté pour l’enfant ou une meilleure protection du périnée. La césarienne est un geste fréquent en obstétrique, bien codifié et sûr, mais reste une intervention chirurgicale associée à une augmentation de risque pour la santé de la mère par rapport à l’accouchement par les voies naturelles. Il existe notamment un risque de phlébite (formation d’un caillot dans un vaisseau sanguin). Une césarienne peut également être à l’origine de complications lors des grossesses futures (mauvais positionnement du placenta).

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La Haute autorité de santé recommande aux médecins de rechercher les raisons spécifiques à cette demande, de les discuter et de les mentionner dans le dossier médical. Lorsqu’une femme souhaite une césarienne par peur de l’accouchement par voie basse, il est conseillé de lui proposer un accompagnement personnalisé. Une information sur la prise en charge de la douleur peut permettre à la future maman de surmonter ses peurs. D’une manière générale, le principe de la césarienne, tout comme les risques qui en découlent, doivent être expliqués à la femme. Cette discussion doit intervenir le plus tôt possible. Si le médecin décline la réalisation d’une césarienne sur demande, il doit alors orienter la future maman vers un de ses confrères.